FRANK DEN BUTTER | oproep tot beter coronabeleid | view

Lockdown in De Evolutiegids

19 januari 2021 | Frank den Butter | Economiegids
De strenge lockdown: kan het anders?

sociale evolutie bij De EvolutiegidsHoewel ons licht aan het eind van de tunnel wordt beloofd, begint de strenge lockdown steeds meer irritatie op te wekken. Zeker bij de jongeren, en ook omdat het licht aan het eind van de tunnel steeds verder lijkt op te schuiven. De vraag is of het ook anders kan, op een manier dat alle maatschappelijke kosten worden meegewogen, namelijk aan de ene kant de kosten van beroep op de gezondheidszorg en kosten van overlijden, maar aan de andere kant ook de materiële en vooral ook immateriële economische en sociale kosten.

Met deze vraag in het achterhoofd roept een aantal wetenschappers, verenigd in het initiatief HERSTEL-NL, op om tot een beter coronabeleid te komen. Het betreft onder meer hoogleraren in de economie, in de gezondheidszorg en het openbaar bestuur. Zie ookBaarsma et al., 2020a en Baarsma et al. 2020b. Zij bepleiten een risicogestuurd coronabeleid. Het is volgens hen onjuist om in deze fase van de pandemie het beleid te richten op het weren van het virus bij alle Nederlanders. Het alternatief is om besmettingen onder de Covid-vatbaren, d.w.z. mensen boven de 70 en mensen met ernstige onderliggende aandoeningen, zoals ernstige obesitas, chronische longproblemen, diabetes en hartkwalen, zoveel mogelijk te voorkomen. Deze Covid-vatbaren moeten dan wel optimaal verzorgd worden als zij toch ziek worden. Met dit beleid kan het risico op overbelasting van de zorg afnemen, omdat de minder-vatbaren significant minder zorg nodig hebben na besmetting dan de vatbaren. De minder-vatbaren kunnen daarmee grotendeels terug naar het ‘oude normaal’ en ervaren zo meer vrijheid en mentale gezondheid. Hierbij wordt natuurlijk vooral gedacht aan de jongeren. Dan is wel nodig dat bij een dergelijke versoepeling van de lockdown ouderen en andere Covid-vatbaren zo goed mogelijk worden afgeschermd van de jongeren.

Volgens de initiatiefnemers van HERSTEL-NL kan dit door zelfbescherming en zelf-isolatie maximaal te faciliteren met een speciale ziektewet en financiële hulp voor veilig vervoer en huisvesting. En vooral ook door de contactbeperkingen voor de risicogroepen zo goed mogelijk te organiseren, bijvoorbeeld met eigen winkeltijden – en daaraan ook de hand te houden – en aan de anderen goed duidelijk te maken dat zij er zeker van moeten zijn – bijvoorbeeld via preventief testen – dat zij niet besmettelijk zijn in geval van contacten met vatbaren.

SIR analyse
Het initiatief van HERSTEL-NL heeft veel discussie opgeleverd. Op zijn zachts kan worden gezegd dat niet iedereen het ermee eens is. Vooralsnog handhaaft de overheid de strenge lockdown waar geen onderscheid wordt gemaakt tussen wat Covid-vatbaren en niet-Covid-vatbaren kunnen en mogen. De vervolgvraag is daarom welke wetenschappelijke onderbouwing er is voor de verschillende varianten om te pogen de pandemie te stoppen en het coronavirus uit de wereld te helpen. Tot nu toe is het beleid vooral gebaseerd op virologische kennis. De wijze en mate van verspreiding in een epidemie worden daarbij beschreven door zogenaamde SIR-modellen. In de meest eenvoudige vorm worden in de totale bevolking drie groepen onderscheiden, namelijk de besmetbare individuen (S= susceptible), de groep van besmette en besmettelijke individuen (I= infected) en de groep van genezen (en hopelijk immune) individuen (R=recovered). In beeld:

S → I→ R

De SIR-modellen beschrijven de doorstroom van S via I naar R. Essentieel daarbij is de mate waarin overgang van S naar I en vervolgens van I naar R plaatsvindt. Vanwege het statistische karakter van de modellen gaat het daarbij om overgangskansen. Wanneer de doorstroom volledig plaatsvindt en uiteindelijk de hele populatie zich in R bevindt en hopelijk ook immuun is en blijft, is er sprake van groepsimmuniteit (‘herd immunity’). Dan dooft het virus uit. Een manier om in termen van dit model de verspreiding van het virus in te dammen is ervoor te zorgen dat de overgang van S naar I zo min mogelijk plaatsvindt. Dat, en geen volledige groepsimmuniteit, is wat de strikte lockdown beoogt.

Reproductiegetal
Het in de berichtgeving over corona veel besproken reproductiegetal past in deze strategie om de besmetting, dus de overgang van S naar I, zo klein mogelijk te houden. Het geeft weer hoeveel besmettingen gemiddeld één persoon uit I veroorzaakt. Het spreekt voor zich dat dit aantal hoger is naarmate de contacten tussen S en I intensiever zijn. Maar bij een gegeven hoeveelheid contacten (of mate van contactbeperkingen) neemt het reproductiegetal af naarmate een groter deel van de populatie zich in R bevindt en daarmee een kleiner deel in S. Dat is het voordeel van de opbouw van groepsimmuniteit. Maar dan moeten de van Covid genezen personen wel immuun zijn en blijven. Indien dat niet het geval is vindt er weer een overgang van R naar S plaats.

Deze casuïstiek laat zien dat er aan de berekening van het reproductiegetal nog wat haken en ogen zitten. Zo moet de omvang van I bekend zijn in een bepaalde periode en ook de toestroom naar I in die periode. Dan is kennis nodig over de (gemiddelde) periode dat personen besmettelijk zijn. Doorrekening van het eenvoudige SIR model laat zien dat het virus op den duur verdwijnt wanneer het reproductiegetal kleiner dan 1 is. Hoe dichter dit getal bij 1 ligt, des te langer het duurt voordat het virus verdwijnt en des te meer kans er is, wanneer het reproductiegetal weer groter dan 1 wordt, dat de virus besmetting toeneemt. Dit alles vraagt wel een nauwkeurige meting van het aantal besmettingen en het aantal besmettelijken in zo’n periode. Daarbij is het vooral de vraag of het aantal besmettingen, en daarmee ook het aantal besmettelijken niet wordt onderschat. Zo constateren Pesaran en Fan Yang (2020) dat in een zestal door hen onderzochte EU-landen er inderdaad sprake is van onderrapportage waarbij het aantal gerapporteerde besmettingen 3 tot 9 keer lager is dan het aantal feitelijke besmettingen. Zie ook: Rahmandad et al. 2020. Zo’n aanzienlijke onderschatting is van grote invloed op de berekening van het reproductiegetal maar ook op de mate waarin groepsimmuniteit in het verschiet ligt.

Meer groepen
Een voor de hand liggende uitbreiding van het basis SIR-model is onderscheid te maken tussen verschillende groepen. In het kader van het risicogestuurd coronabeleid is het relevant te onderscheiden tussen de groepen vatbaren en niet-vatbaren, ofwel, omdat hier gegevens over zijn, tussen (verschillende groepen) jongeren en ouderen. Daarnaast kan onderscheid worden gemaakt tussen de besmette individuen die in de ziekenhuizen worden opgenomen, op de IC belanden en in sommige gevallen zelfs overlijden, en degenen die geen beroep op medische zorg hoeven te doen en die dus in die zin geen kosten en capaciteitsproblemen opleveren. Ook verschaft vanwege een verschillend ziekterisico wellicht een onderscheid tussen mannen en vrouwen meer inzicht in het verloop van de besmetting. Inbouw van meerdere groepen in het model betekent ook dat meer empirische kennis nodig is over de overgangskansen tussen die groepen.

Inbouw gedrag
De SIR-modellen beschrijven louter het epidemiologisch verloop van de besmetting en bevatten geen gedragsmatige reactie op de epidemie. Snel nadat de ernst van de coronapandemie duidelijk werd is veel onderzoek opgestart en een groot aantal papers verschenen waarbij op verschillende manieren het beleid van contactbeperking (lockdown) en sociale onthouding (social distancing), en de maatschappelijke gevolgen daarvan, in de epidemiologische modellen zijn ingebouwd. Zie voor Nederlandstalige overzichten
Den Butter (2020) en Gautier (2020). Deze modelmatige analyses worden gebruikt om de effecten van de beleidsmaatregelen te kwantificeren. In de meeste analyses gaat het daarbij niet zozeer om de directe afweging tussen maatschappelijke schade en gezondheidskosten, maar om de vraag hoe tegen zo laag mogelijke economische en welzijnskosten capaciteitsproblemen in de gezondheidszorg kunnen worden vermeden.

Inbouw zoektheorie
Een manier om de economie in de SIR-modellen in te bouwen is gebruik te maken van de economische zoektheorie. Deze theorie beschrijft hoe koppelingen tussen vragers en aanbieders, bijvoorbeeld op de arbeidsmarkt of op de woningmarkt, tot stand kunnen worden gebracht. Maar ook tussen partners op de huwelijksmarkt of in het zakenleven. Bij een succesvolle koppeling vinden werkzoekenden de juiste baan, kopers de juiste woning en op het persoonlijke en zakelijke vlak levert de juiste koppeling gelukkige partners op. Wel dienen voor zo’n geslaagde koppeling zoekkosten te worden gemaakt. De theorie beschrijft dan hoe die zoekkosten zo laag mogelijk kunnen worden gehouden. Zo kan goed arbeidsmarktbeleid ertoe bijdragen dat de kosten bij het koppelen van werkzoekenden aan beschikbare banen zo efficiënt mogelijk geschiedt (zie bijvoorbeeld Mortensen en Pissarides, 1994). Mortensen en Pissarides hebben samen met Diamond in 2010 de Nobelprijs in de economie voor dit gedachtegoed gekregen.

lockdown in De Evolutiegids

De analogie met dit koppelen via de zoektheorie bij een virusepidemie ligt bij de overgangskans van S naar I. Zoals op de arbeidsmarkt het aantal geslaagde koppelingen van banen aan werkzoekenden mede afhangt van de hoeveelheid beschikbare banen en de hoeveelheid personen die actief naar een baan zoekt, hangt bij het virus het aantal nieuwe besmettingen samen met het aantal personen dat besmettelijk is en het aantal personen dat besmetbaar is. Dus de omvang van de groepen S en I. Terwijl op de arbeidsmarkt het de bedoeling is dat er zo veel mogelijk koppelingen tegen zo laag mogelijke economische kosten tot stand worden gebracht, is dat bij het virus omgekeerd. Nu moeten bij zo klein mogelijke economische kosten zo weinig mogelijk besmettingen optreden. En dan vooral geen besmettingen in de groep vatbaren.  Terwijl in het economisch model gebruik wordt gemaakt van een zogenoemde ‘matching’ functie, of koppelfunctie om de succesvolle koppelingen te beschrijven, betreft dit in het SIR-model de ‘contact’ functie, of besmettingsfunctie. Die besmettingsfunctie beschrijft dus hoe met behulp van contact beperkingen en daarbij behorende maatschappelijke kosten het aantal besmettingen laag kan worden gehouden, of in ieder geval zodanig gering is dat aan de randvoorwaarden van de ziekenhuiscapaciteit wordt voldaan.

Besmettingsfunctie
Voor berekeningen van de effecten van het beleid van contactbeperkingen (verschillende vormen van lockdown en ‘social distancing’) is dus een goede vormgeving (specificatie in het jargon van de specialisten) van deze besmettingsfunctie noodzakelijk. Deze vormgeving blijkt een belangrijke invloed op de modeluitkomsten te hebben. Zie bijvoorbeeld Morin et al. (2013). Het lijkt het erop dat naarmate de groepen besmetbaren en besmettelijken groter zijn, het aantal besmettingen meer dan evenredig toeneemt. Zie bijvoorbeeld Nævdal (2020).  In productieprocessen wordt in dit verband van schaalvoordelen gesproken, maar bij virus besmetting kan men beter van schaalnadelen spreken. Berekeningen van Acemoglu et al. (2020) laten zien dat verschillende veronderstellingen over deze schaaleffecten in de besmettingsfunctie van grote invloed zijn op de uitkomsten van beleidsvarianten. Het belang van een goede specificatie van de besmettingsfunctie wordt nog eens onderstreept nu er verschillende mutaties van het coronavirus opduiken die besmettelijker blijken dan de eerdere variant. Hier is nog flink wat aanvullend empirisch onderzoek nodig. Vanuit beleidsmatig oogpunt is vooral van belang vanwege deze schaaleffecten grote besmettingshaarden zoals festivals en politieke bijeenkomsten te vermijden.

Gedragsverandering door corona
Het probleem bij de berekeningen van beleidseffecten met deze samengestelde epidemiologische en economische modellen is dat een modelberekening waarbij er geen beleid is als uitgangspunt moet worden genomen. Maar dat kan geen extrapolatie van de situatie zonder corona zijn omdat ook zonder beleid er rekening met de nadelige gevolgen van besmetting wordt gehouden. Gedragsonderzoek laat zien dat men tijdens de pandemie ook zonder dwingende maatregelen al voorzichtiger is geworden met contacten. Zo zijn in het model Garibaldi et al. (2020) – Nobelprijswinnaar Pissarides is een van de auteurs van dit paper – de specificaties van de besmettingsfunctie gebaseerd op rationeel gedrag van de verschillende groepen die in het model zijn beschreven. Deze veronderstelling houdt in dat iedereen perfect kan berekenen wat, gezien de eigen kans op besmetting, het nadeel van besmet raken is. Bij de beslissing over de mate van contactbeperking wordt dit nadeel afgewogen tegen het voordeel (het ‘nut’) van contacten. Deze beslissing valt voor de verschillende groepen anders uit: zo zullen de niet-vatbaren (jongeren) minder voorzichtig zijn dan de vatbaren.

Zorg voor de medemens
Indien inderdaad het gedrag zodanig wordt aangepast dat iedereen uit zichzelf de goede afweging maakt tussen kosten van besmetting en de welzijnskosten die contactbeperkingen met zich meebrengen, is het de vraag waarom aanvullend overheidsbeleid überhaupt nodig is. Afgezien van twijfel over de mate waarin een ieder in staat is zo rationeel te handelen, zijn er twee redenen waarop alleen het nastreven van het eigen geluk vanuit maatschappelijk perspectief niet optimaal is. Deze twee redenen voor overheidsbemoeienis zijn, wat economen noemen, de externe effecten. In de eerste plaats kan iemand die besmet raakt, ook anderen besmetten. Daar wordt in de individuele beslissing om in de contacten meer of minder voorzichtig te zijn geen rekening mee gehouden. Ten tweede, en dat is een extern effect dat de andere kant uitwerkt, betekent het besmet raken en vervolgens genezen dat men doorstroomt van de groep van besmetbaren naar de groep van (hopelijk) immunen (van S naar R) . De groep besmetbaren wordt daarbij kleiner zodat de groepsimmuniteit toeneemt. Dat helpt bij de bestrijding van het virus. Maar volledige groepsimmuniteit ligt bij Covid niet in de rede, omdat dan ook de risicovolle vatbaren de ziekte zouden moeten doormaken.

Vatbaren en niet-vatbaren
Dit betekent dat ook voor risicogestuurd coronabeleid de overheid nodig blijft. Hoe zulk beleid effectief zou kunnen zijn wordt geïllustreerd in de modellen die verschillende groepen onderscheiden. Zo splitsen Acemoglu et al. (2020) de populatie in drie groepen, jong, middelbaar en oud, waarbij de maatregelen voor ouderen, met een grotere kans op ernstige ziekte en zelfs overlijden, strenger zijn dan voor de anderen. Dat verlaagt de kosten voor de economie zonder veel in te leveren op de ‘kosten’ van gezondheid. Volgens deze berekeningen betekent zo’n vorm van risicogestuurd beleid dat bij dezelfde economische kosten, de overlijdenskans met ruim de helft afneemt. Brotherhood et al. (2020) bouwen de verschillen in besmettingsrisico tussen leeftijdsgroepen in door te rekenen met eigen preferenties van een groep jongeren en een groep ouderen waarbij jongeren zich (vanuit hun rationaliteit) minder goed aan de beperkende maatregelen houden dan ouderen. Daarbij maken zij onderscheid tussen degenen die weten dat ze besmet zijn en degenen die dat alleen maar vermoeden. Op deze wijze zijn de gevolgen van een uitgebreid testbeleid in het model in te bouwen. Vooralsnog zijn er naar mijn weten geen praktische simulatiemodellen beschikbaar waar de gevolgen van beleidsmaatregelen en veranderingen in die beleidsmaatregelen bij gewijzigde omstandigheden kunnen worden doorgerekend. Mijn suggestie in het Me Judice artikel uit juni 2020 is dat in dynamische stroommodellen te doen zodat allerlei vertragingen – bijvoorbeeld van besmetting naar ziekte naar genezing – voor de verschillende groepen zijn in te bouwen en de huidige situatie als uitgangspunt kan worden genomen.

Vaccinatie
Vaccinatie van een groot deel van de bevolking betekent dat via deze weg groepsimmuniteit tot stand wordt gebracht zonder dat men de ziekte heeft moeten doormaken. Vaccinatie heeft dus een positief extern effect. In die zin biedt vaccinatie een maatschappelijk voordeel en raadt de overheid een ieder aan zich te laten vaccineren – overigens zonder het verplicht te willen stellen. In een interview met De Nieuwe Wereld bepleit Pieter Gautier daarom degenen die zich willen laten vaccineren te belonen, net zoals een bedrijf een subsidie krijgt wanneer het technologie ontwikkelt waarvan anderen kunnen meeprofiteren.

Opmerkelijk en uniek is dat voor Covid een aantal verschillende vaccins beschikbaar zijn en komen. Dat levert een keuzeprobleem op waarbij het tevens de vraag is wie die keuze mag maken: de gezondheidsautoriteiten of de individuele burger. Hoe dit ook zij, de vaccinatie betekent een uitbreiding van de SIR-modellen. In de meest eenvoudige vorm betekent vaccinatie een directe overgang van S naar R. Maar een aantal complicaties en vragen maakt de inbouw ingewikkelder. Zo is het de vraag of degenen die gevaccineerd zijn net zo immuun zijn als degenen die via het doormaken van de ziekte in R terecht zijn gekomen. Of levert vaccinatie voor de herstelden nog extra bescherming op zodat het gewenst is ook degenen die al Covid hebben gehad te vaccineren? Dat betekent aanvulling van het model met een groep gevaccineerden (V) met afzonderlijke modellering van de een overgangen van S naar V en van R naar V. Maar dan wordt verondersteld dat de verschillende vaccins dezelfde werking hebben. Dat zal niet het geval zijn: zowel de mate van bescherming die de vaccins bieden als de periode dat men immuun is zullen per vaccin verschillend zijn. Dan is het nodig de verschillende groepen gevaccineerden afzonderlijk in het model onder te brengen, en zelfs nog uitgesplitst naar verschillende leeftijdsgroepen, wanneer de werking van het vaccin van de leeftijd afhankelijk is. Over deze verschillen zal, nu overal op uitgebreide schaal gevaccineerd wordt, steeds mee informatie beschikbaar komen. Wat dat betreft is het misschien wel goed dat ons land in het begin wat achterliep bij de vaccinaties.

Geneesmiddelen
Opmerkelijk is dat bij de bestrijding van het virus alle eieren in het mandje van vaccinatie zijn gelegd. In ieder geval was er weinig aandacht, en misschien ook wel weinig animo bij de farmaceutische industrie, om snel tot een goed medicijn tegen Covid te komen waardoor genezing voorspoediger zou kunnen verlopen en er minder overledenen en beslag op ziekenhuis capaciteit zouden zijn. Toch wordt er wel aan gewerkt: zie Lansdowne (2021). In het SIR-model zou de werking van zo’n medicijn (of meer in het algemeen betere kennis over genezing) kunnen worden ingebouwd in de relatie die de overgang van I naar R beschrijft. Wanneer zo’n medicijn de overlevingskans van de vatbaren kan vergroten en de ziektekosten verlaagt, is dat een extra reden voor een risicogestuurd coronabeleid.

Besluit
Epidemiologische SIR-modellen waarin economische gedrag is ingebouwd laten zien dat op bescherming van de vatbaren gericht beleid minder economische kosten met zich meebrengt dan wanneer de contactbeperkingen gelijkelijk voor alle groepen in de samenleving gelden. In die zin lijkt het door het initiatief van HERSTEL-NL bepleite risicogestuurde coronabeleid een goed idee. Daarbij is wel nodig dat de maatregelen om besmetting van vatbaren te vermijden zo goed mogelijk worden vormgegeven en ook doenlijk en handhaafbaar zijn. De vatbare ouderen moeten er goed van doordrongen zijn dat al hun contacten dienen plaats te vinden met niet-besmettelijken. En ook degenen die in het risicogestuurd beleid de vrije hand krijgen mogen alleen met vatbaren in contact komen wanneer zij er zeker van zijn niet besmettelijk te zijn, bijvoorbeeld omdat zij kort daarvoor negatief zijn getest. Wanneer steeds meer vatbaren zijn gevaccineerd en er is aangetoond dat deze vaccinatie voldoende bescherming biedt, ligt overgang naar een minder strenge lockdown volgens het risicogestuurd beleid voor de hand.

Frank den Butter in De Evolutiegids
AUTEUR FRANK DEN BUTTER | ©EVOLUTIEGIDS | 210119
Economiegids Frank den Butter is hoogleraar Algemene Economie aan de Vrije Universiteit Amsterdam.

Transactie-econoom die onderzoekt hoe Nederland zijn positie als handelsland in de toekomst het beste kan benutten.
nieuwe-werken

Het Nieuwe Werken (na Corona)

Economiegids Frank den Butter over nieuwe banen na corona. De vraag is in welke mate ons werk na de crisis blijvend zal zijn veranderd.

de groene stad in De Evolutiegids

Hoe Covid-19 steden zal veranderen

Volgens experts in stedenbouw zal de impact van het coronavirus op stadscentra voelbaar zijn.

COPYRIGHT | PRIVACY |CREATED BY MARY SPAN | ARCHIEF

CONTACT US

We zijn momenteel niet aanwezig. Je kunt ons een e-mail sturen, dan komen we er zo snel mogelijk op terug.

Wordt verstuurd

Login met je gegevens

Je gegevens vergeten?